甘肃在全国率先走出了一条“中医特色的医改之路”，其中，“健康促进模式”改革对于破解县级公立医院趋利行为做了有益尝试。
“大医院人满为患、小卫生院门可罗雀”是国内普遍的医疗现象。作为经济落后、贫困程度全国典型的省份，甘肃医改之路同样举步维艰。
今年年初，甘肃省在渭源、通渭、敦煌、白银、庆城、康县等6个县(市、区)先行启动了健康促进模式改革试点工作。目前，试点范围已由6个县(市、区)扩大到32个县(市、区)。
“定西现状”***能走通的医改之路
定西市辖属的渭源、通渭两县成为甘肃首批试点县后，该市卫计委主任冯爱平带领工作人员进行了近七个月的改革以及经验总结。
冯爱平说，如今定西卫生是“两条腿走路”，一条是走中医特色的医改之路，用最简单的办法解决当地老百姓最基本的问题。第二条是推行健康促进模式改革，以农村为主、预防为主、减少疾病，减少病源。“这一切的目标就是精准脱贫。”他说。
定西是中国贫困程度最深的地区之一，全市71%是农村人口。冯爱平说，定西现状是基础条件差、人口基数大、历史欠账多、卫生人才缺乏、管理模式落后、服务对象贫困。
“医改需要资金支持，需要项目支持，而定西面对老百姓没钱、面对地方财政穷、面对医院的趋利行为严重，***的办法就这‘两条腿走路’”。冯爱平说，在定西，其他医改之路都走不通。
冯爱平坦言，地方政府基本上没有钱投给医疗，所以医院的自身发展就是靠贷款。
“这样发展导致了历史欠账多，我们现在全市县乡三级医院，总负债12亿元，背着这么沉重的‘包袱’去医改，还要挣钱养活那么多医院职工，负担很重。”他说，背着石头过河有溺死的危险。
事实上，这种定西现状，也是甘肃其他地区卫生事业发展的不同程度的“写照”。
健康促进模式改革从源头解决医方趋利行为
甘肃进行了种种尝试。为强化健康管理服务，减少患病人数，从源头上解决群众看病难、看病贵问题，解决医院、医生趋利行为，今年年初，甘肃启动推行“健康促进模式改革。”
改革支付方式和分配制度是保证此次改革顺利推进的基础，也是实现节约医疗卫生费用目的的途径。
甘肃省印发的《关于健康促进模式改革的指导意见》提出，按照总费用包干、合理奖惩、年度预算与服务数量质量考核相挂钩的原则，改革基本医疗保障支付方式。按照公平与效率统一、谁服务谁获益、群众满意度与补助额相挂钩的原则，改革基本公共卫生服务支付方式。
渭源县人民医院副院长张万弟告诉记者，按照改革要求，县级医院从过去“按项目报销”到现在转变为总费用包干，今年该院包干新农合基金1900万元，截至目前，节约总金额150万元。
“改革后，医院按照基本临床疗程，对于每一种病类都有规定价格，比如急性肠炎限定价位700元，如果医生开出的治疗费用超过这个价，对医生进行罚款，罚款数额是超出价格的30%。而低于700元治疗好的，奖励医生节约费用的15%。”张万弟说，这种方式有效遏制了医院和医生的逐利行为，公益性逐步增强。
据甘肃省卫计委统计，渭源县试行健康促进模式改革以来，门诊和住院病人分流更趋合理，次均费用得到有效控制，基金结余明显增加，次均住院费用乡级为794.67元，比改革前下降13.6个百分点，县级为2873.4元，比改革前下降12.16个百分点。县乡两级医疗机构滥检查、乱治疗情况明显减少，全县新农合结余资金达到436.49万元。
同时，当地群众自我保健能力增强，患者就诊率明显下降，门诊、住院人次与改革前相比，分别下降了13.19%和10.28%。
大力推广中医适宜技术鼓励家庭保健未病先防
记者在渭源县五竹镇卫生院中医诊疗室看到，中医治疗设备齐全，前来做刮痧、艾灸、拔罐等治疗的当地老百姓诸多。看得出，这种便捷的中医治疗方式在基层颇受青睐，尤其农村中老年人，大多选择在冬季农闲时节治疗老病根。
卫生院长李耀武告诉记者，渭源县提出有效整合医院、疾控、卫生监督、妇幼、中医、计生服务、爱国卫生、健康教育等8支人才队伍力量，提升健康促进服务能力。不断扩大新农合分级诊疗病种范围，逐步实现分级诊疗病种全面覆盖。
根据《指导意见》要求，试点县在健康促进模式改革中，大力推广中医适宜技术，教会居民运用刮痧、艾灸、拔罐、药浴等简便的保健方法，引导城乡居民积极利用中医适宜技术、中医药养生保健知识开展家庭保健，达到治未病的目的。同时，鼓励各级医疗机构向居民提供中医药服务。
甘肃省卫生计生委表示，甘肃发挥中医药在健康促进模式改革中的作用，将中医药纳入健康体检、公共卫生服务、医疗服务、康复保健、健康教育的各个领域和环节，提高服务数量和质量，共同促进健康管理。
同时，要求综合医院要坚持中西医并重方针，在做精做强西医工作的同时，大力发展中医药工作，达到提高疗效、降低费用的目的。有条件的市县级综合医院可加挂中西医结合医院牌子，享受中医医院待遇。鼓励大中专医学院校增加中医药教学课程比重，培养更多中西医复合型人才。
此外，大力促进中医药适宜技术推广、中医药科普宣传和健康教育、中医药养生保健等工作，教育并引导城乡居民积极利用中医药适宜技术、中医药养生保健知识开展家庭保健，提高健康水平。鼓励医疗机构提供中医药服务。县级政府及有关部门出台扶持和促进中医药发展的优惠政策措施，并给予经费保障。
全面开展健康检查“锁定”管理对象
渭源县锹峪乡乔阳村村民郭凤鸣告诉记者，今年以来，村里对45岁以上女性和55岁以上男性全部进行了免费体检。
渭源县卫计局局长董学军介绍，健康体检是健康促进模式改革工作的基础，是筛查糖尿病、慢性胃炎等20种慢性病的关键环节。各乡镇卫生院对辖区内25%的村，与乡镇包村干部和计生专干一道，携带《致全县人民的一封信》入户宣传，通过《渭源县健康促进模式改革居民健康状况调查问卷》，对全体村民以户为单位进行问卷调查，通过入户调查，对45岁以上女性和55岁以上男性中疑似慢病患者以体检通知单的方式告知其到乡镇卫生院或在村上设置的体检点参加免费体检。
筛查出患病人群后，根据筛查结果按20种病建立档案，纳入管理进行随访干预。并将体检结果按县上的统一要求在乡村健康促进管理办公室上墙公示。16个乡镇今年目标村为94个，应体检20752人，实际体检19881人，体检率达到95.8%，筛查出慢病患者18307人，签约8596人。
据甘肃省卫计委统计，近一年来，甘肃试点工作取得了阶段性成果，试点地区有91.24万人享受了免费的健康体检和健康指导，确诊慢性病患者37.29万人，开展随访服务59.49万人次。一些边远贫困山区的群众平生***次接受了系统的健康检查，知晓了健康状况和防病知识。
贫困户中的重大疾病患者建档立卡推行“干预模式”
43岁的祁和平是渭源县五竹镇农民，患糖尿病三年，需长期服药，丈夫常年在新疆建筑工地打小工，自己在家靠种植部分中药材有微薄收入。然而24岁的儿子温凌云去年查出脑肿瘤，先后两次手术，每次医药费达3万多元。
五竹镇卫生院对祁和平一家进行了建档立卡，并签约进行“干预模式”扶助。采访中，祁和平告诉记者，如今，政府各级部门几乎全额报销了儿子温凌云的所有医药费。
据统计，渭源县卫计委精准识别了2348户因病贫困户，并在全县卫计系统抽调医务人员638人对2348户精准扶贫户中患有重大疾病的人群进行“1+1”健康教育和就诊指导。同时，对建档立卡贫困户中患有重大疾病的患者在定点医疗机构就诊后，新农合先按照提高5%的比例进行报销，报销后个人自付在5000元以上的由财险公司报销，财险公司补偿后再进行民政救助。最后，新农合再次对患者自付部分进行全额兜底补偿。
五竹镇卫生院院长李耀武介绍，此外，渭源县各乡镇及其村社健康管理小组与农户签订了《渭源县健康促进模式改革“4+1”签约服务协议书》，由各乡镇包村干部、计生专干、乡镇医生和村医组成的“4+1”健康服务团队对筛查出来的20种慢性病患者以及其他发病率高的患者，开展随访干预和健康教育活动。
五竹镇村医毛学勇是这个“4+1”队伍中直接和老百姓接触的医生。他告诉记者，这个队伍中乡镇医生负责常见病、多发病的基本医疗、突发公共卫生事件的通知、特殊情况下的转诊；村医负责提供健康教育指导和慢性病干预服务；包村干部负责提供发展生产和农民增收的信息服务；计生专干负责提供计划生育政策咨询和优生优育服务。
毛学勇一年四次背着医药箱挨家挨户串门进行慢性病干预服务，每次入户干预服务用时近一个月。“头疼脑热的上门服务开药，宣传注意饮食，戒酒戒烟，改变生活习惯，慢慢来卫生院就诊的人数降低了。”同时，当地还积极宣传良好生活习惯，树立典型叫“健康家庭户”，村民带头宣传未病先防。
“通过各项干预工作的有力推进，目前，大多数群众享受到了健康促进的好处，不去医院就能通过保健工具包得到中医理疗，参加健身活动的人数较原来增多，村里环境卫生也得到很大改善。”渭源县卫计局局长董学军介绍，目前该县成人吸烟率下降2%，门诊就诊率同期下降13.19%。此外，分级诊疗病种覆盖面不断扩大，全县患病群众逐渐显露出“小病不出村，大病去医院”的就医格局。
