【国家扶持项目 风险基金】乡村医生作为我国农村三级医疗网络的“网底”，除了提供传统的诊疗服务外，他们还需要建立本村居民的健康档案，做好预防、保健等公共卫生服务工作。然而用心服务却难以放心诊疗，因为收入微薄的他们一旦遇到医疗纠纷就只能独自承担。面对动辄几倍甚至几十倍于自己年收入的赔偿款，医疗纠纷就成了悬在中国百万村医头上的达摩克里斯之剑。
正因如此，国务院办公厅在今年3月发布的 《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》 中明确指出要建立适合乡村医生特点的医疗风险分担机制。但究竟何种方式更适合乡村医生的实际？欠发达地区与发达地区乡村医生的职业风险化解方式能否一致？带着这些疑问，华东政法大学乡村医生调研小组来到率先在全省设立乡村医生风险基金的南昌市湾里区，去探寻他们的解决之道。
一、两道阴影——基层村医的现实困境
据当地卫生行政部门介绍，湾里区共有81名乡村医生服务于4个镇37个行政村中，这些村子中外出务工的人员较多，以南溪村为例，1000多户籍人口中常驻的仅600余户，其中老人、妇女和孩童是主体。当地村医们责任大、任务重，二十四小时服务的医生不在少数。与此同时，他们也面临着各地村医都存在的困境，总结起来比较突出的有以下两个方面。
其一，收入偏低缺乏风险抵御能力。当地在实行国家基本药物制度后，所有的乡村医生在销售药物时都是“零差率”销售，不再加价产生利润，因而他们再也无法从药物销售中获得一分钱的收益。根据调研，基本药物制度实施后湾里村医的收入降幅可达三成，这对老百姓来说负担确实减轻了，但对村医收入的影响我们也需正视。目前，当地村医的收入主要由各种补贴、岗位津贴和绩效工资组成，每月仅一千多元，维持生计实属不易。在风险基金建立以前，一旦发生医疗纠纷，动辄几万、十几万甚至更高的赔偿金将彻底掏空一个村医家庭，甚至摧毁其继续执业的信心。
其二，养老堪忧村医队伍青黄不接。湾里的81名乡村医生中近四分之三是45周岁以上的老村医，队伍结构老龄化现象比较严重。虽然当地针对乡村医生提供养老补贴，但每月80元的补贴只是杯水车薪，老村医们为了生存只能继续工作在原有岗位之上。不仅如此，由于乡村医生较低的收入和居高不下的职业风险，年轻人也不太愿意加入这支队伍。老的出不去新的进不来，青黄不接的现象就出现了。
二、破冰之举——湾里地区的有益尝试
国家的政策要求各地须按照每一千位村民至少配备一位乡村医生的标准建设村医队伍，这就意味着作为医疗“网底”的村医们接触的患者数量大频率高。但有限的设施设备以及医疗行业固有的职业风险使得医疗纠纷难以避免，于是职业风险困境就成了建设乡村医生队伍必须要破除的一块坚冰。
湾里是怎么做的呢？据调研小组了解，湾里区是在去年11月于全省率先划拨专款设立了乡村医生医疗风险基金，该基金是湾里区在实施国家基本药物制度政策后充分考虑村医收入水平并结合本地实际设立的专项基金。风险基金由区财政按农业人口每人每年1元至1.5元的标准拨付，并与乡村医生每人每年缴纳的120元共同组成。2015年，该基金已有74720元的基金池。基金池采取财政部分年底清零，乡村医生缴纳部分年底不清零的年度区分清零制。一旦需要资助，优先扣除基金池中乡村医生缴纳的部分。具体资助标准为：赔偿金额在0.5万元以上（含0.5万元）的可申请资助，0.5万元以下的不予资助； 经当地医调中心协商、调解解决的医疗纠纷，按赔偿金额的60%予以资助，通过法院判决的医疗纠纷，按赔偿金额的70%予以资助； 一次性资助金额和乡村医生个人一年累计资助金额不超过5万元。此外，湾里区卫生行政部门还出台专门的管理办法，成立管理领导小组，专门负责风险基金收缴、管理及资助审核等工作。使得乡村医生面对潜在的职业风险求助有门、求助有方。
基金带给村医们的是看得见摸得着的实惠。今年3月，湾里区招贤镇某村卫生室的胡姓医生就通过医疗纠纷调解中心协商解决了一起赔偿金为四万余元的医疗纠纷。由于参与了医疗风险基金，胡医生个人仅需支付一万余元的赔偿款。正因如此，当地村医参与风险基金的热情更高涨了。
三、他山之石——湾里经验的推广思考
首先，欠发达地区可优先设立风险基金化解困局。同样是风险分担机制，上海作为发达地区采用的是以社区服务中心为单位购买医疗责任保险的方式为村医免去后顾之忧。然而通过调研团队的谨慎考察，我们认为这种方式在欠发达地区实现起来困难重重。与发达地区不同，欠发达地区乡村医生较低的收入水平难以支撑起高昂的保费。如果完全依赖商业运作，以湾里区81人9720元的保费总额为参考，任哪一个保险公司来运作也只能亏得血本无归。而湾里医疗风险基金最大的优点在于财政部分年底清零制，这就极大地减少了政府设立的难度。因而由财政参与的基金模式会是欠发达地区的更优选择。
其次，根据各地实际建立和完善基金制度。我国各地乡村医生的现状和管理模式等均存在客观差异，因而在风险基金的建立中必须因地制宜、具体分析。例如，如果当地没有建立卫生行政部门认可的医疗纠纷调解中心，那么私下协商的赔偿金额就无法成为基金资助的依据，即使设立了风险基金也缺乏配套的制度来保障运行。所以在村医风险基金的设立上仍需统筹全局来规划建设。
最后，多管齐下解决村医职业风险困境。必须承认，解决乡村医生职业风险仅靠一个风险分担机制是不够的，只有系统解决了乡村医生的身份及养老待遇问题，才能让老村医们安心执业，新村医们信心满满，促使村医队伍健康发展。
